PG/2018/____________del___________

MODULO 1	

All’ATS
att.ne ASSL di Lanusei -
SPreSAL-Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro
via Temo n. 29
Citta Tortolì CAP 08048
Tel. 0782624960 e-mail  spresal.lanusei@atssardegna.it pec serv.spresal@pec.asllanusei.it

Oggetto: Richiesta di iscrizione nel Registro degli ex esposti all’amianto e di sorveglianza sanitaria gratuita.

Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a ____________________________________________
il __________________ residente a____________________________CAP________ (PR. ___) via_____________________n.___,
Codice Fiscale_________________________________________, tel. ____________________ cell. __________
e-mail _____________________________________
CHIEDE

di essere iscritto nel Registro degli ex esposti all’amianto per essere sottoposto a sorveglianza sanitaria gratuita ai sensi dell’art.  9 della
L.R. 22/2005, in quanto ha avuto una pregressa esposizione lavorativa ad amianto nel/i seguente/i settore/i di attivita economica
_____________________________________________________________________________________________________,
come riepilogato nella seguente tabella: 
 
Azienda in cui è avvenuta 
L’ esposizione ad amianto	Mansione svolta dal richiedente	Data inizio
Esposizione	Data fine 
esposizione	

				

Allega alla presente domanda copia della seguente documentazione inerente l’avvenuta esposizione (vedasi, a titolo esemplificativo, Nota Modulo
1 “elenco documentazione relativa all’attivita lavorativa svolta, utile a dimostrare l’avvenuta esposizione ad amianto per la richiesta di iscrizione nel registro ex esposti”):
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Inoltre il sottoscritto fa presente:    di essere fumatore                       di essere ex fumatore                 di non essere fumatore

Data_______________________                                                                    Firma_________________________

Informativa sulla tutela dei dati personali del D. Lgs. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, s’informa che i dati personali forniti a questa ASSL, nell’ambito del procedimento in cui e inserita la presente istanza, saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l’ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto dei principi di correttezza e comunque nel rispetto del D.Lgs. 196/2003. Tali dati saranno resi disponibili ad altri soggetti del sistema sanitario in quanto necessari allo svolgimento dei rispettivi compiti istituzionali.
Rispetto a tali dati il richiedente potra esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

Consenso al trattamento
Il/La sottoscritto/a__________________ dichiara di essere a conoscenza dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e di aver preso atto dei diritti di cui
all’art. 7 del D. Lgs. medesimo ”Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”, ed esprime il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le finalita precisati nell’informativa.

Data_____________________                                                                          Firma__________________________________