Modulo per presentare
RECLAMO / SEGNALAZIONE / PROPOSTA / SUGGERIMENTO / ELOGIO / ALTRO

Il/La Sottoscritto/a,

Cognome ________________________________ Nome _____________________________________________
Nato il ______________ a ___________________________ Residente in Via ____________________________
CAP __________ Località ___________________________ Telefono __________________________________

Espone di seguito quanto accaduto a:

     se stesso                                                                         al Signor / a    

Cognome ________________________________ Nome _____________________________________________
Nato il ______________ a ___________________________ Residente in Via ____________________________
CAP __________ Località ___________________________ Telefono __________________________________

Genitore                     Figlio                 Coniuge                 Altro ______________________________

Descrizione  dei fatti oggetto di segnalazione, specificando date e persone coinvolte:

In data   _______________  nella  Struttura Operativa di ________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
                                    
Data:
________________, li _____________________     
 Firma ______________________________________________________

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Firma ______________________________________________________

Riservato al personale dell’URP                   -                     Compilazione a cura di chi riceve la comunicazione	
Tipo di segnalazione	Modalità di presentazione	Unità Operativa interessata	
•	Disfunzioni 
•	Suggerimenti/proposte
•	Reclami
•	Segnalazioni positive 
•	Altro 	•	Telefonica
•	Verbale 
•	Scritta 
•	E-mail	•	Reparto ___________________________________
•	Servizio ___________________________________
•	Ufficio    ___________________________________
•	Altro       ___________________________________
                         ____________________________________	

Prot.  n. __________  del _________________________

Data _________________ Firma compilatore ________________________________________