Fac-simile per la richiesta di verifica periodica successiva alla prima (art.71 comma 11 e All. VII D.Lgs 81/2008)
Scaricabile dal sito internet  www.asllanusei.it
PREDISPORRE SU CARTA INTESTATA DITTA RICHIEDENTE

 							Spett.le ATS Sardegna ASSL LANUSEI
							Servizio Prevenzione e Sicurezza 
							Ambienti di Lavoro 
       							via Piscinas, 5
							08045 LANUSEI (OG)
                                                             		E-mail: spresal.lanusei@atssardegna.it							                                    Fax. 0782.628464
                                                     
RICHIESTA VERIFICA PERIODICA APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO (Mod. SC/SP) 
( art. 71 comma 11 e  All. VII - D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.) 

Il sottoscritto _________________________ nato a _____________________ il ___/___/______, residente nel comune di __________________________________ via ______________________________________.n° _______ In qualità di (Titolare; Legale Rappresentante; Referente) della Ditta _______________________________________ P. IVA _____________________________ sede legale nel Comune di ______________________ CAP ______        via __________________________________ n° _____ telefono ___________________ fax ____________________ 
e-mail:___________________________________; PEC:_________________________________________ 
CHIEDE LA VERIFICA 
□ PERIODICA       □ PRIMA VERIFICA PERIODICA    □ STRAORDINARIA
del/ dei seguente apparecchi di sollevamento: 
(N.B.: compilare una riga per ogni singolo apparecchio inserendo correttamente  tutti i dati richiesti e riportati  nella tabella sottostante)

 N° Matricola Enpi / ISPESL / INAIL  	 Costruttore 	N. Fabb.	 Anno  cost.ne 	Tipo1  e Modello	 Portata Max [kg]  	Data scadenza verifica 	Settore di impiego2	Periodicità All. VII D.Lgs. 81/2008	 Tipo di verifica3	 Marcatura CE	
									 	SI      NO
□    □	
 										SI      NO
□    □	
										SI      NO
□    □	
										SI      NO
□    □	

Ubicati presso……………………………………............……….........…. in Via …………...………………………….......................
nel comune di ……………………………………………… Prov. (……..) 

Recapiti del referente aziendale: Sig.:_____________________________________, Tel.:_______________________, 
cell.:_____________________________________, e-mail:_____________________________________ 

Nominativo e indirizzo del soggetto abilitato individuato, ai sensi dell’art. 2 comma 2 D.M. 11/4/2011__________________________________________

						( Timbro della Ditta e Firma del Legale Rappresentante ) 
Data ____________________                         _______________________________________________ 

1 Indicare se è un ponte sviluppabile,, ascensore, scala aerea, gru a torre, ecc. 
2 Costruzioni, Siderurgico, Portuale, Estrattivo, Altro. 
3 Annuale, Biennale, Triennale