PREDISPORRE SU CARTA INTESTATA DITTA RICHIEDENTE

                                                                              Spett.le ATS Sardegna ASSL LANUSEI                   
                                                                                     Servizio Prevenzione e Sicurezza      
Ambienti di Lavoro
 	Via Piscinas, 5
08045 LANUSEI (OG)
E-mail: spresal.lanusei@atssardegna.it
Fax. 0782.628464

Il  sottoscritto 	nato  a 	il        /     / 	, residente nel comune di 		via 			.n°	 In qualità di (Titolare;  Legale Rappresentante;  Referente) della Ditta  				
P.  IVA	sede  legale  nel  Comune  di 		CAP		 via 		n° 		telefono 	fax			 e-mail: 			; PEC: 			

CHIEDE LA VERIFICA
□ PERIODICA	□ PRIMA VERIFICA PERIODICA   □ VERIFICA DI FUNZIONAMENTO n° 	VALVOLE
del/ delle seguenti attrezzature:
(N.B.: compilare una riga per ogni singola attrezzatura inserendo correttamente tutti i dati richiesti e riportati nella tabella sottostante)

Matricola ANCC/ ISPESL / INAIL	
Costrut- tore	N.F.	Anno cost.ne	Tipo1	P 2	V3	Data scadenza verifica	Periodicità All. VII
D.Lgs. 81/20084	Tipo di verifica richiesta 5	Categoria PED	Tipo di fluido e Gruppo	

												

Generatore di calore per impianto centrale di riscaldamento di Potenza Focolare Kw  ........... alimentato a ………………
Ubicate presso……………………………………............…….........…. in Via …………...………………………….......................
nel comune di ……………………………………………… Prov. (	)

Recapiti del referente aziendale: Sig.: 		, Tel.: 		, cell.: 	, e-mail: 		

Nominativo	e	indirizzo	del	soggetto	abilitato	individuato,	ai	sensi	dell’art.	2	comma	2	D.M. 11/4/2011 							

( Timbro della Ditta e Firma del Legale Rappresentante ) Data  		 	
1	Indicare il codice del Tipo di attrezzatura per la quale si richiede la verifica cod.1) Recipienti contenenti fluidi con pressione maggiore di 0,5 bar, cod.2) Generatori di vapor d’acqua, cod.3) Generatori di acqua surriscaldata, cod.4) Tubazioni contenenti gas, vapori, liquidi, cod.5) Generatori di calore P>116Kw (Impianti di riscaldamento, etc.) cod.6) Forni industrie chimiche e affini, 7) Insiemi (Direttiva 97/23/CE);
2	I ndicare la pressione di bollo dell’attrezzatura
3	Indicare il volume, come capacità totale dell’attrezzatura 4 Art. 3 D Lgs 93/2000; All VII D. Lgs 81/2008;
5 VI= Visita Interna; F= Funzionamento; I= Integrità (decennale);