PREDISPORRE SU CARTA INTESTATA DITTA RICHIEDENTE

 							Spett.le ATS Sardegna ASSL LANUSEI
							Servizio Prevenzione e Sicurezza 
							Ambienti di Lavoro 
       							via Piscinas, 5
							08045 LANUSEI (OG)
                                                             		E-mail: spresal.lanusei@atssardegna.it
Fax. 0782.628464

RICHIESTA VERIFICA PERIODICA IMPIANTI DI RISCALDAMENTO 
con potenzialità globale dei focolai superiore a Kcal/h  100.000
( art. 22 D.M. 01/12/1975- D.M. n. 329/04-D.Lgs. 81/08 e s.m.i.) 

 	
Il sottoscritto ………………………………………………….  nato a   ………………….………..…………………    	
il  .…/……/……….; residente in  ………………………………  via ………………………….……………….n°...    	
In qualità di (Titolare; Legale Rappresentante; Referente) della Ditta ………………………………………………. 	
P. IVA …………………………………. con sede legale nel Comune di…………………………………CAP……... 	
Via …………………………………. n° ……. telefono ……………………….  fax   ……………………….……… 	
e-mail:………………….…………………….; PEC:…………………………………... 	

CHIEDE	
LA VERIFICA QUINQUENNALE DELL'IMPIANTO DI RISCALDAMENTO	
 	
N° MATRICOLA  (ex ANCC / ISPESL/INAIL ) : ................................................................................... 	
 	
sito nel comune di…………………………………., via…………………….., n°……… 	

E’ RICHIESTA LA VISIONE DELLA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: 	
 	
Libretto ISPESL/ANCC/INAIL, Libretto di Centrale, Disegni tecnici, Verifiche precedenti. 	

     	
Recapiti del referente. Sig.:………………………………….. Tel.:………………………...;  	

cell.:……………………………..; e-mail:…………………………………… 	

                                                                                    ( Timbro della Ditta e Firma del Legale Rappresentante ) 	
 	
  Data  ____________________                               _______________________________________________