Spett.le ATS Sardegna ASSL LANUSEI
							Servizio Prevenzione e Sicurezza 
							Ambienti di Lavoro 
       							via Piscinas, 5
							08045 LANUSEI (OG)
                                                                     	E-mail spresal.lanusei@atssardegna.it 
                  Fax. 0782.628464

RICHIESTA VERIFICA PERIODICA IMPIANTI DI RISCALDAMENTO 
con potenzialità globale dei focolai superiore a Kcal/h  30.000
installato in condominio con obbligo di nomina di amministratore
( art. 22 D.M. 01/12/1975) 

 	
Il sottoscritto ………………………………………………….  nato a   ………………….………..…………………    	
il  .…/……/……….   residente in  ………………………………  via ………………………….……………….n°...    	

In qualità di Amministratore di condominio 	

sito nel Comune di…………………………………CAP……... Via …………………………………. n° …….	
P.IVA:…………………………………... 	

CHIEDE	
LA VERIFICA QUINQUENNALE DELL'IMPIANTO DI RISCALDAMENTO	
 	
N° MATRICOLA  (ex ANCC / ISPESL/INAIL ) :  ................................................................................... 	
 	
sito nel comune di…………………………………., via…………………….., n°……… 	

E’ RICHIESTA LA VISIONE DELLA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: 	
 	
Libretto ISPESL/ANCC/INAIL, Disegni tecnici, Libretto di Centrale, Verifiche precedenti.	

     	
Recapiti del referente. Sig.:………………………………….. Tel.:………………………...;  	

cell.:……………………………..; e-mail:…………………………………… 	

                                                                                    ( Timbro della Ditta e Firma del Legale Rappresentante ) 	
 	
  Data  ____________________                               _______________________________________________